患 者：
患者男，83岁。消瘦、食欲缺乏2月。2月余前开始出现食欲缺乏并渐进消瘦，无发热及其他不适，入当地中心医院消化内科就诊，完善胸+全腹CT检查后提示全身淋巴结增大，经血管外科会诊后转入血管外科，积极与患方沟通交代病情后，患方选择手术治疗，完善相关术前准备后行“左腹股沟淋巴结活检术”。
检查所见：
PET/CT全身MIP图及PFT/CT融合图：
图1
图2
展开剩余91%图3
图4
图5
图6
图7
图8
描述：双侧颈部（Ⅰ～Ⅴ区）、双侧腋窝、右前肋膈角区、肝-胃间隙、盆腔双侧壁、双侧腹股沟区多发淋巴结，内未见钙化及坏死，边界清晰，部分放射性摄取轻度增高，较大位于右侧腋窝，约2.1cm×1.2cm，SUV最大值为2.9，平均值为2.7。纵隔（4组）散在小淋巴结影，较大约0.8cm×0.6cm，放射性摄取未见增高。
结论：双侧颈部（Ⅰ～Ⅴ区）、双侧腋窝、右前肋膈角区、肝-胃间隙、盆腔双侧壁、双侧腹股沟区多发淋巴结，部分FDG代谢轻度增高，较大位于右侧腋窝，结合病理，符合Castleman病，请结合临床及随诊观察。
首次病理结果：
会诊病理结果：IgG4相关淋巴结病
讨 论
一、概述
IgG4-RD是一类可累及全身几乎所有组织和器官的由免疫介导的慢性、进行性炎症伴纤维化的自身免疫性疾病（其中胰腺、唾液腺和眼眶是最常见的受累部位）。因累及器官的不同，IgG4-RD临床表现复杂多样，缺乏特异性。累及淋巴结的IgG4-RD称为IgG4相关淋巴结病（IgG4-related lymphadenopathy, IgG4-RLAD），主要组织病理表现为以IgG4+浆细胞为主的淋巴、浆细胞浸润，并伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润。
二、发病机制
目前关于IgG4-RD的病因和发病机制还不清楚，通常情况下，人体的免疫系统是一个高度复杂、分工明确的网络，通力合作保护着身体免受外在因素的威胁，然而在感染、遗传、环境等情况下，人体的免疫系统可能出现“自相残杀”的情况，最终诱导自身免疫性疾病的发生。新的科学研究认为，IgG4作为人体免疫球蛋白的一种亚型，具有Th2细胞依赖的特点，当在多种不同因素的触发下，Th2细胞活化并分泌产生多种细胞因子，会进一步刺激促进人体产生IgG4，最终导致组织纤维化，形成肿胀或炎性假瘤等表现。
三、临床特点
（1）IgG4相关性胰腺炎，是IgG4-RD的主要表现之一。这些患者常是隐匿起病，其中约75%有梗阻性黄疸，多不伴有疼痛，部分患者还可出现弥漫性的胰腺肿大、上腹部疼痛等表现。
（2）唾液腺、泪腺等腺体受累的患者可出现颌下腺、腮腺等处肿大，有异物感、眼球突出、口干等表现。而当眼眶内炎性假瘤压迫视神经，患者还会出现视力下降、眼眶骨性结构破坏等情况。
（3）IgG4相关性自身免疫性肝炎也是IgG4-RD常见的类型，患者可能有乏力、食欲不佳、恶心、呕吐等不典型的表现，部分可出现胆道受累，表现为梗阻性黄疸，或伴有发热，部分患者查血会有肝功能异常，少部分患者会快速进展为肝硬化。
（4）间质性肾炎是IgG4-RD累及肾脏实质时的常见形式，少数患者可出现肾小球为主的病变。影像学方面可表现为肾脏实质的肿块或弥漫性增大，肾盂或输尿管壁增厚等，患者可出现蛋白尿、镜下血尿，随着病情进展可出现肾功能损害、肾衰竭等表现。
（5）腹膜后组织也是IgG4-RD常见的累及部位，可造成腹膜后纤维化、输尿管梗阻、腹主动脉周围炎，影像学典型表现为腹膜后不规则的软组织病变，包绕着腹主动脉、下腔静脉、输尿管等结构，患者可出现腰腹部疼痛不适、下肢水肿、肾盂积水等症状。
（6）IgG4-RD累及肺部时还可出现间质性肺炎、支气管哮喘等临床表现。
（7）淋巴结肿大在IgG4-RD很常见，可见于50%以上的患者，表现为浅表或深部淋巴结肿大；浅表淋巴结肿大为无痛性，边界清晰。淋巴结病多与其他器官受累伴随发生，亦可单独发病。需与多种疾病相鉴别，如Castleman病、淋巴滤泡反应性增生、淋巴瘤等。
四、辅助诊断
01
一般实验室检查
20%~30%的患者外周血嗜酸性粒细胞增多。胰腺和胆道受累者可出现肝酶、胆管酶和胆红素升高，部分间质性肾病或腹膜后纤维化导致肾盂积水者血肌酐上升。IgG4-RD活动期红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标升高。病变受累部位不同，患者炎症指标的升高程度亦不一致。
02
免疫相关实验室检查
（1）血清IgG4水平是IgG4-RD的重要筛查指标。血清IgG4升高对该病诊断的敏感度为97%，特异度为79.6%。90%左右的患者血清IgG4升高，是IgG4-RD的重要特征，亦是该病的诊断标准之一，随着血IgG4升高，其诊断特异度亦升高，且与受累器官数和IgG4-RD病情活动评分呈正相关；但血清IgG4升高不是IgG4-RD特异的生物学指标，亦并非所有IgG4-RD患者血清IgG4均会升高，少部分IgG4-RD患者血清IgG4水平可正常。且血清IgG4升高可见于其他多种疾病，此该指标具有一定的局限性，不能作为IgG4-RD诊断的充分和必要条件。除血清IgG4外，近年来不断发现IgG4-RD的生物标志物，包括循环浆母细胞、滤泡辅助性T（Tfh）细胞、血清IgE、可溶性白细胞介素（IL）-2受体等，这些指标用于IgG4-RD诊断与病情活动评估具有一定价值。随着新技术包括单细胞测序、代谢组学、蛋白质组学用于IgG4-RD发病机制的探索。诊断IgG4-RD时IgG4水平需与临床表现、影像学检查及病理学检查结果相结合。经治疗后绝大多数患者血清IgG4下降，部分患者治疗后IgG4不能降至正常，尤其治疗前IgG4数值明显增高的患者较难降至正常。维持治疗期间IgG4高于正常并不代表疾病复发，但治疗下降后再次进行性升高提示疾病复发风险，需密切监测病情变化。
（2）约2/3的患者血清IgG升高，个别患者突出表现为高球蛋白血症，应注意鉴别有无浆细胞病。此外，血清总IgE升高在IgG4-RD较普遍。
（3）30%左右的患者血清类风湿因子阳性，20%-30%的患者补体下降。少数患者血清抗核抗体低滴度阳性，但特异性自身抗体，如抗双链DNA抗体、抗可提取核糖核蛋白抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。其他如肿瘤标记物、免疫固定电泳等亦为阴性。
03
组织病理学
病理学检查是诊断IgG4-RD的重要依据，IgG4-RD的典型病理特征为：（1）受累组织中大量淋巴细胞和浆细胞浸润，IgG4+浆细胞>10个/高倍，IgG4+/IgG+浆细胞比例>40%；（2）纤维组织增生，特征性表现为席纹状或轮辐状纤维化；（3）闭塞性静脉炎。另外，嗜酸性粒细胞浸润及管腔未闭塞的静脉炎对诊断IgG4-RD亦有帮助。
临床上有多种疾病与IgG4-RD的组织病理学表现类似，需行鉴别诊断，如慢性炎症、肿瘤、感染、其他自身免疫病（系统性血管炎）、多中心Castleman病、罗萨伊-多尔夫曼病（Rosai-Dorfman disease）、炎性肌纤维母细胞瘤等，容易导致误诊。出现以下病理表现不支持IgG4-RD，如大量组织细胞浸润、大量中性粒细胞浸润、恶性浸润、巨细胞浸润、明显坏死、原发性肉芽肿性炎和坏死性血管炎等。
04
影像学检查
超声检查无创、简便，是IgG4-RD尤其是胰腺、泪腺、唾液腺等脏器受累的重要筛查工具。CT和MRI是广泛用于IgG4-RD诊断及筛查受累器官的检查，尤其对超声不易发现的器官损害，如腹膜后病变等；CT和MRI显示的典型影像学特征对疾病诊断和鉴别诊断有重要提示。IgG4-RD导致的器官损害往往在CT上表现为器官肿大或瘤样肿块，而在MRI的T2WI像上表现为低信号。主动脉或肠道病变通常在CT或MRI上表现为管壁增厚或管腔狭窄，18F-脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（18FDG-PET）亦是IgG4-RD诊断、鉴别诊断、判断受累器官及监测疾病复发的一种有效检查。
05
IgG4-RD诊断
IgG4-RD临床表现复杂多样，有时与肿瘤、感染和其他免疫性疾病难以鉴别，诊断需结合临床病史、血清学、影像学和组织病理学特征。推荐应用日本制订的2020年更新版IgG4-RD综合诊断标准、2019年ACR和 EULAR联合制订的IgG4-RD国际分类标准。
日本制订的IgG4-RD综合诊断标准2020年更新版
1. 临床及影像学特征：一个或多个器官显示特征性的弥漫性/局限性肿大、肿块形成或结节样表现。单一器官受累时，不包括单纯淋巴结肿大。
2. 血清学诊断：血清IgG4浓度升高（>135 mg/dl）。
3. 病理学诊断（下述三条标准中符合两条）：
（1）大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化。
（2）组织中浸润的IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值>40%，且每高倍镜视野下IgG4+浆细胞>10个。
（3）典型的组织纤维化，尤其是席纹状纤维化，或闭塞性静脉炎。
符合上述第1、2、3项，确诊IgG4-RD。
符合上述第1、3项，可能诊断IgG4-RD。
符合上述第1、2项，可疑诊断IgG4-RD。
五、诊疗过程
六、治疗
由于疾病的发生与自身免疫异常相关，在治疗IgG4-RD时，常用药物种类以糖皮质激素、传统的免疫抑制剂和生物制剂为主，必要时也可通过手术、引流等方式进行辅助治疗。目前IgG4-RD治疗公认的一线药物是糖皮质激素，它可迅速起效，短期内改善患者症状。
审核：吴平 副主任医师
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